آرتروپلاستی شانه

تشخیص، درمان و بهبود آن

جراحی تعویض شانه با هدف کاهش درد و بهبود تحرک در بیماران مبتلا، در مرحله آخر آرتروز شانه و گاهی اوقات بعد از شکستگی‌های شدید شانه انجام می‌شود. یک سال پس از عمل، ۹۵٪ از بیماران دردی حس نمی‌کنند و به آنها این امکان را می‌دهد که به اندازه کافی ورزش ناحیه شانه را انجام دهند تا بتوانند حرکت و قدرت خود را بازیابند. بیشتر بیماران تعویض شانه با موفقیت به فعالیت‌های روزمره خود برمی‌گردند. این روش برای طیف گسترده‌ای از افراد که به دلیل از دست دادن غضروف، درد شانه دارند انتخابی بسیار ارزشمندی است.

جراحی تعویض شانه چیست؟

تعویض کامل شانه یا آرتروپلاستی شانه، یک روش فوق‌العاده موفق برای درمان درد و سفتی شدید مفصل شانه است. این روش اغلب در مرحله پایانی اشکال مختلف آرتروز یا بیماری از بین رفتن مفصل شانه ایجاد می‌شود. مزایای اصلی جراحی تعویض شانه، تسکین درد، بازیابی حرکت، قدرت و عملکرد مفصل شانه است تا بیماران تا جای ممکن به سطح خوبی از فعالیت برسند. بسیاری از بیماران به ورزش‌هایی که دوست دارند مانند تنیس، والیبال و شنا باز می‌گردند.

عوامل ابتلا به آرتروز شانه چه می‌باشند؟

آرتروز دردناک شانه معمولا به دلیل از بین رفتن سطوح صاف غضروف شانه ایجاد می‌شود. از بین رفتن پوشش غضروف منجر به اتصال “استخوان روی استخوان” می‌شود که بسیار دردناک است و امکان حرکت را از بیمار می‌گیرد.
استئوآرتریت شانه (ساییدگی و پارگی روی غضروف در داخل مفصل) می‌تواند به دلیل استفاده بیش از حد و سنگین از شانه باشد مانند: بازیکنان تنیس، وزنه‌برداران و دیگر ورزشکارانی که فشار مداوم روی شانه‌های خود وارد می‌کنند. در موارد دیگر، یک آسیب حاد مانند آسیب به عضلات گرداننده شانه یا شکستگی شانه نیز می‌تواند باعث آسیب‌های طولانی مدت شود.
انواع آرتروز مزمن التهابی (مانند آرتروز روماتوئید) و اسپوندیلیت آنکیلوزان، بیماری‌های خود ایمنی هستند که هیچ دلیل قابل فهمی ندارند. با این حال بسیاری از مبتلایان به این شرایط که جراحی‌های تعویض مفصل دارند (و در بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان، آرنج) عملکرد شانه‌شان بهبود یافته و همچنین درد آنها کاهش یافته است.

تشخیص نامزدهای جراحی تعویض شانه

درد شانه شایع‌ترین نشانه آرتروز است که با درمان‌های غیرجراحی قابل کنترل نیست. چنین دردی معمولا با سفتی و افت حرکتی پیش‌رونده همراه است که در آن بیماران اغلب احساس سنگ زنی یا کوره شدن را در مفصل شانه تجربه می‌کنند. این علائم و احساسات نشان می‌دهد که استخوان‌های توپی و کاسه‌ای در برابر یکدیگر ساییده می‌شوند؛ چرا که غضروفی که باید بین آنها قرار داشته باشد از بین رفته است.
معمولا مجموعه‌ای از تصویربرداری‌های پرتو X برای تعیین وضعیت مفصل شانه، سی تی اسکن و MRI در تشخیص مشکلات شانه و برنامه‌ریزی برای درمان، انجام می‌شود. همچنین ممکن است برای ارزیابی کیفیت استخوان یک بیمار و همچنین وضعیت بافت‌های مهم اطراف مانند تاندون عضلات گرداننده شانه، مورد استفاده قرار گیرد.
اگر پزشکی به آسیب عصبی نیز شک داشته باشد، ممکن است برای ارزیابی اعصاب تحریک کننده عضلات مهم شانه، آزمایش EMG یا مطالعه رسانایی عصب نیز تجویز کند.

برخی از بیماران که دچار استئوآرتریت زودرس هستند، ممکن است فرایند متفاوتی را برای تعویض مفصل شانه طی کند. این اقدامات شامل موارد زیر است:

  • فیزیوتراپی
  • داروهایی مانند داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs)
  • تزریق کورتیکو استروئید (این موارد گاهی اوقات قبل از انجام عمل تعویض شانه توصیه می‌شود. با این وجود اکثر بیماران از این تزریقات، تسکین پایداری نخواهند داشت. در صورت عدم کنترل درد، تعویض مفصل شانه گام بعدی است.)
چه کسی نباید جراحی تعویض شانه را انجام دهد؟

برخی از بیماران با شرایط خاص، نامزد مناسبی برای تعویض مفصل شانه نیستند، از جمله:

  • عدم توانایی برای جراحی
  • از دست دادن یا فلج شدن هر دو عضلات گرداننده شانه و عضلات دلتوئید
  • ابتلا به عفونت داخلی
  • دارای یک بیماری پیش‌رونده سیستم عصبی باشند که مفصل را تحت تأثیر قرار داده است (به صورت موردی ارزیابی می‌شود)
  • جراحی‌های جایگزین برای بیماران خاص

در بسیاری از شرایط که مربوط به رباط‌های اطراف، عضلات و تاندون‌ها – مانند آسیب عضلات گرداننده شانه یا لابروم پاره شده – بیشتر روش آرتروسکوپی شانه توصیه می‌شود.

شرح کلی روش جراحی و انواع تعویض مفصل

بررسی اجمالی

در جراحی تعویض شانه، سر Humeral آسیب دیده (یا “توپ” مفصل) با یک توپ فلزی جایگزین می‌شود و یک سطح پلاستیکی صاف جایگزین Glenoid یا “سوکت مشترک” می‌شود (شکل ۲ را ببینید). در واقع در جراحی‌های تعویض مفصل شانه، فلز روی فلز قرار نمی‌گیرد. تعویض جزئی شانه یا جابجایی hemire نیز ممکن است برای بیمارانی که دچار شکستگی شدید شانه سر هومال هستند، توصیه شود. این روش فقط به تعویض بخش توپی نیاز دارد.

انواع مواد کاشت

انواع مختلفی از ایمپلنت در تعویض آناتومیک شانه استفاده می‌شود. با این حال همه آنها همان اجزای اساسی را دارند: یک توپ فلزی که در مقابل یک پلاستیک (پلی اتیلن) قرار دارد. هدف از تعویض مفصل شانه، برداشتن سر مفاصل دچار آرتروز و جایگزین کردن آن با “توپ” فلزی است که به ساقه متصل شده است که در قسمت داخل استخوان بیمار قرار دارد (استخوان بازوی فوقانی). سپس سوکت پلاستیکی را روی سطح گلونوئید بیمار قرار می‌دهند. سوکت پلی اتیلن اغلب تا حدی به استخوان اطراف آن متصل می‌گردد، به‌طوری که فیکس کردن استخوان خیلی فوری انجام می‌شود. توپ پروتز دارای ساقه‌ای است که معمولاً بدون نیاز به سیمان در داخل استخوان بازو قرار می‌گیرد. در بیشتر موارد، پروتزهای جدید دارای ساقه‌هایی هستند که در واقع رشد استخوان طبیعی را در مواد تقویت می‌کنند.

 

آناتومی-تعویض-مفصل-شانه

سیستم-جامع-اولیه-شانه

اشعه-ایکس-جایگزینی-شانه-

در سال‌های اخیر، نوع جدیدتری از جراحی به نام “تعویض شانه معکوس” انجام می‌شود.

در طراحی شانه معکوس یک ایمپلنت توپ را روی سوکت طبیعی خود در بدن بیمار جایگذاری می‌کنند و یک ایمپلنت پلاستیکی جدید روی استخوان هومروس قرار می‌گیرد. طراحی معکوس (جایی که موقعیت‌های توپ و سوکت تغییر یافته است) از پایداری بیشتری برخوردار است و برای نگه داشتن آن نیازی به تاندون نیست. همچنین توسط عضله دلتوئید منتقل می‌شود، نه تاندون عضلات گرداننده شانه؛ بنابراین هنگامی که شانه آسیب دیده به سطوح جدید احتیاج دارد، یک انتخاب ایده آل است. البته این روش از بافت‌های نرم و سالم به اندازه کافی برای تثبیت و حرکت برخوردار نیست.

دلیل منطقی طراحی برای تعویض شانه معکوس بر این اساس استوار است که از آنجا که در حالت طبیعی، توپ شانه در مقابل سوکت قرار می‌گیرد (به جای اینکه در داخل سوکت عمیقاً در آن قرار داشته باشد) به تاندون‌های اطراف سوکت توپ تکیه می‌کند تا هر دو آن را نگه داشته باشد. در برخی از انواع آرتروز، این تاندون‌ها به شدت آسیب دیده‌اند، پاره شده‌اند و یا عملکردی ندارند. به همین دلیل، شانه آناتومیکی بافت نرم ندارد تا بتواند آن را در جای خود نگه دارد و یا آن را حرکت دهد.

آرتریت-شدید-ناحیه شانه-با-پارگی-کامل-کاف-روتاتور

اشعه-ایکس-پس-از-تعویض-شانه-معکوس

بیهوشی

برای تعویض کامل شانه، ممکن است از بی‌حسی موضعی یا بیهوشی عمومی استفاده شود یا هر دو مورد. در حین عمل، بیمار در حالت نشسته و آرام قرار می‌گیرد.

مراحل جراحی تعویض آناتومیک شانه

عمل جراحی از شش مرحله اساسی زیر تشکیل شده است:

  • جراح، ماهیچه‌های دلتوئید و شاخه‌ای را برای دسترسی به شانه در ناحیه‌ای کاملاً بدون عصب جدا می‌کند (برای به حداقل رساندن آسیب عصبی).
  • شانه را با بریدن یکی از عضلات جلوی عضلات گرداننده شانه باز می‌کنند. این “حرکت” به جراح اجازه می‌دهد قسمت‌های مفصلی از توپ و سوکت شانه را مشاهده و تغییرات را انجام دهد.
  • قسمت‌های مفصلی از مفصل شانه برداشته می‌شود.
  • سوکت، توپ و اجزای ساقه کاشته می‌شود.
  • برش عضله گرداننده شانه بسته و بخیه می‌شود.
  • برش خارجی (پوست) تمیز و بخیه می‌شود؛ سپس یک باند به عنوان یک پوشش موقتی اعمال می‌شود.
عوارض

عوارض تعویض شانه نادر است اما می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

  • سفتی و سختی
  • بی‌ثباتی (توپ از سوکت خارج می‌شود)
  • عفونت
  • آسیب عصبی
  • شل شدن گلنویید

آرتروز شانه اغلب برای شروع کار بسیار تنگ است. با این وجود سفتی بعد از عمل ممکن است ایجاد شود ولی دلیل آن احیای ناقص است. تلاش مداوم معمولاً در بازیابی حرکت و قدرت شانه برای توانبخشی مؤثر است.

ترمیم و توانبخشی پس از جراحی

بیمار بعد از خارج شدن از اتاق عمل با بازوی بی‌حرکت در یک آرم اسلینج (نگهدارنده شانه)، در اتاق ریکاوری بیدار می‌شود. به طور معمول بیماران به دلیل جراحی از درد با عمل جراحی بیدار می‌شوند اما همان نوع دردی را که به دلیل آرتروز خود تجربه کرده‌اند نیست.

روز بعد از عمل

عکس‌برداری ایکس ری انجام می‌شود تا ثابت کند که ایمپلنت به درستی قرار گرفته است. سپس در صورت تأیید دامنه حرکت و پایداری ایمپلنت، همان روز فیزیوتراپی شروع می‌شود. شانه در مرحله اولیه توانبخشی با استفاده از تیرک بی‌حرکت خواهد شد تا تاندون‌ها برای بهبودی ترمیم شوند. این زنجیر برای حمام کردن و برای تمرینات توانبخشی قابل جابه‌جایی است. با شروع برنامه درمانی فیزیکی بیماران، تحرک شانه آسان‌تر می‌شود.

زمان بازیابی

به طور کلی هشت هفته یا بیشتر طول می‌کشد تا بیماران بهبود پیدا کنند. ممکن است چند ماه طول بکشد تا یک بیمار تمرینات سنگین و قدرتمندی انجام دهد. جدول زمانی معمول برای بازیابی به شرح زیر است:

  • بیمار مجاز است بلافاصله بعد از عمل از دست و مچ دست استفاده کند.
  • بعد از گذشت حدود شش هفته بیمار می‌تواند از کل بازو، از جمله شانه، برای فعالیت سبک استفاده کند.
  • حدود هشت هفته پس از عمل (در بعضی موارد بیشتر) بیمار ممکن است استفاده نامحدود و معمول از بازو و شانه را شروع کند.
  • در حدود سه ماه بعد از عمل، اکثر بیماران راحتی را حس می‌کنند به‌طوری که حدود نیمی از حرکات را به راحتی انجا می‌دهند اما در برخی از موارد نیز ضعف را حس می‌کنند.
  • پس از شش ماه، بیشتر بیماران دیگر دردی را حس نمی‌کنند (اگرچه ممکن است در برخی شرایط آب و هوایی دچار درد شوند) و تقریباً دو سوم دارای حرکت و قدرت کافی هستند.

پس از یک سال، تقریباً ۹۵٪ از بیماران تعویض شانه دچار عارضه درد نخواهند شد و درد در ۵٪ باقیمانده نیز ممکن است به دلیل فعالیت بیش از حد یا شرایط آب و هوایی و دمای محیط باشد. به همین ترتیب، بسته به وضعیت دلوتوئید و عضلات گرداننده شانه، احتمالاً محدودیت‌های قدرتی قابل توجهی وجود نخواهد داشت؛ به ویژه اگر پیش از این، هر دو بخش عضلانی نرمال بوده باشند.

فهرست